免疫联合化疗会成为食管癌患者的更优选择吗？专家详解

日前，中国临床肿瘤学会公布了《2022年CSCO食管癌诊疗指南》，明确在远处转移性食管癌一线治疗中将免疫联合化疗纳入I级推荐，而胸段食管癌术前新辅助治疗首先推荐化疗、放化疗和免疫联合化疗。这一指南的公布，意味着今后将有越来越多的食管癌患者可以通过免疫联合化疗进行临床治疗。那么什么时候使用免疫联合化疗，是否安全，是否能提升患者生存率，会成为食管癌患者临床治疗的新选择吗？

免疫+化疗，显著延长患者生存期

“我国食管癌患者中90%为食管鳞癌，超过半数确诊即为晚期。”据河北医科大学第四医院田子强主任介绍，一位来自邢台的57岁患者2年前被确诊为晚期食管癌，受癌细胞病变影响，他食管和气管长在一起，气管已被压成一条缝，呼吸特别困难。但如果进行手术，必然会造成气管穿孔，术后无法愈合，以前遇到这种情况，只能是保守治疗，患者生存期时间也比较短，一般不足1年。考虑到患者年纪不算大，且身体其他条件还可以，当时只存在呼吸困难的状况，经院内专家会诊后，田子强主任决定在院内率先尝试用“化疗+免疫”的联合疗法进行治疗。

田子强主任介绍，食管处于“咽喉要道”，要将肿瘤尽量完全切除并减少并发症及死亡风险，对医生来说都是不小的挑战，且部分食管癌患者会在手术后出现复发。对复发患者及有转移的患者进行放疗或化疗等单一治疗效果会不理想，这就需要“化疗+免疫”联合疗法。

免疫系统是指人体自身所有的、负责消灭对身体不利因素的检查系统，入侵人体的细菌、突变出来的肿瘤细胞都在它的消灭范围内。大多数情况下，特别是年轻人当中，突变的细胞表面会出现抗原，让免疫系统能够发现，从而消灭突变。但肿瘤细胞上有一种叫做PD-L1的抗原，这种抗原可以与人体免疫系统T淋巴细胞表面的PD-1相结合，诱导淋巴细胞死亡，从而使肿瘤细胞逃避免疫系统的攻击。免疫疗法就是利用这一原理，通过特瑞普利单抗等单克隆抗体，抢先与T淋巴细胞表面的PD-1结合，阻止免疫逃避，从而以激活免疫系统的抗肿瘤能力。

经患者及家属同意后，田子强主任先为患者做了两个周期的化疗，肿瘤几乎无改变；第三个疗程加上了单抗药，患者肿瘤出现了明显的缩小，呼吸和吞咽也顺畅了；然后他们又乘胜追击，连续用了两个疗程的免疫治疗后，再做CT检查肿瘤几乎就看不到了。随后，他们给患者做了手术切除，手术后病理显示黏膜下稍微有些散状的癌细胞，其他的几乎看不到，手术后维持治疗也进展的很顺利，目前已过去两年，患者复查也未发现其他问题。

减风险降难度，腔镜率几近百分百

“随着‘免疫+化疗’联合疗法的开展，国内不少食管癌患者慕名来到我们这里治疗，很多病例治疗效果都很理想，我们正在进行数据跟踪统计。”田子强主任翻开病例记录本介绍已接受“免疫+化疗+手术”的患者情况。厚厚的病例记录本上，详细记载了患者的发病年龄、病灶部位、当时和在其他地方治疗的情况，加用免疫治疗时间和疗程、手术时间及复查结果。“我们现在对所有临床病例都有详细记载，特别是对术后生命延长期超过1年的都做出定期回访，以确保所有的数据真实准确，也为食管癌诊疗提供充足的学术理论支撑。”

田子强主任介绍，河北医科大学第四医院是于2019年正式开始在临床上应用“化疗+免疫”联合疗法治疗食管癌，在国内属于较早开展，到目前已有几百例。通过临床数据积累，他们发现了联合疗法的4个优点：一是免疫治疗后肿瘤缩小70-80%，有助于手术切除；二是手术后效果更好，切下来的病例已经找不到癌细胞了，病理完全缓解率能高达40%；三是癌症期别下降，虽然还没有统计五年存活率的数据（从2019年至今还不足5年），但患者治疗的总体预后非常理想；四是腔镜率提高，术前免疫治疗和诊疗提升，使全院食管癌患者腔镜率超过90%，将近100%，很少再有开胸手术，有效减少了患者治疗风险，降低手术难度。

“‘化疗+免疫’联合疗法治疗晚期食管癌的研究显示，患者的中位生存期能够延长到17个月，治疗效果还是非常理想的。”田子强主任表示，日前，特瑞普利单抗注射液联合紫杉醇和顺铂适用于不可切除局部晚期/复发或远处转移性食管鳞癌的一线治疗新适应症获得国家药品监督管理局批准。同时，该治疗方案纳入《2022年CSCO食管癌诊疗指南》获II级推荐，IA类证据，《2022年CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南》获I级推荐。

早诊早治，有效预防食管癌发生

国际抗癌联盟和国家癌症中心两大权威机构数据显示，中国食管癌发病率和死亡率占全球50%左右，发病原因与很多因素有关，如热饮热食、过快饮食、烟酒不良刺激、环境土壤因素、霉变食物及营养不均衡等。经过政府部门和医疗团队在防治措施上的不懈努力，目前发病率已有所下降。

田子强主任表示，降低食管癌发病率最有效的方法，除了要进行病因学预防和发病学预防外，最有效的还是要“早诊早治”。现如今，各地有关部门已经做了大量的预防工作，如改善饮水环境、提倡营养均衡、提高生活质量、倡导不吸烟不喝酒不热饮热食等，成效非常显著。在临床上，胃食管反流的病人容易得食管癌，食管黏膜不典型增生、裂孔疝、贲门失弛缓症、口腔炎症、食管白斑、食管憩室等和食管癌发病也有密切联系，当遇到这些疾病时，提醒患者一定要积极治疗，降低食管癌发病率。

“早诊早治是非常有必要的。其实癌症的发展不是很快，一个癌细胞要想长到一个10的6次方大小的小球，需要经过3-5年以上的时间，发展到中晚期癌的话，甚至需要5-10年，甚至更久的时间，增长是很缓慢的。这就给早诊早治提供了大量的时间。”田子强主任建议，40岁以上、具有高危因素的人最好每3年做一次胃镜筛查，提早发现疾病隐患，早诊早治，以免错过“治疗黄金期”。